從一個推不出去的長照創新服務，到三年前把議題送進政策的經驗——政策不會因為你講得對就改變，而是要這件事在既有體系裡辦得了，並且有人願意一直推。

三年前，我陪一個基金會把一個議題送進政策；而在那之前，我有一個明明做得出來、卻推不出去的長照創新服務。這兩件事放在一起看，我才慢慢理解：政策不會因為你講得對就改變，而是要這件事在既有體系裡「辦得了」，而且有人願意一直推，才會改變。

這篇你可以看到

• 1一個做出原型、卻推不出去的案子，究竟卡在哪不是沒人需要，是體系裡沒有一個位置可以自然接住它
• 2為什麼「被聽見」跟「體系真的動起來」是兩件事報告不等於作為，質詢不等於改變；這也不是台灣才有的問題
• 3醫療體系的專業文化，怎麼同時是優點、也是倡議的難處家裡長輩家人怎麼勸都不聽，醫生一句話馬上就聽了
• 4英國 Policy Lab 為什麼把「診斷」排在「探索」前面產品可以被定義，但體系需要被利害關係人一起診斷
• 5三年前把議題送進政策的四個步驟，以及這次的三項盤查從拜訪、報告到共創，再到現在怎麼盤政策、盤產業、對照國際

做政策倡議時，我們很容易相信一件事：只要人民真的有需求，證據夠完整，方案也證明可行，接下來，就是想辦法推廣、說服、送報告書／白皮書、讓更多人看見、讓更多人支持。政策就有機會改變。

但我後來發現，不一定。即使有立委支持、有名人宣傳，可能名義上放了某個內容，但實質上也不一定會發生改變。

有些事情推不動，不是需求不存在，也不是想法不好。而是我們還沒有弄懂：我們想改變的這件事，要進入的是一個什麼樣的體系。

這個體會，是我這幾年陪一個基金會推動醫病政策倡議時，慢慢反思出來的。一邊做，我也一邊回頭看過去失敗的案子，再對照國外政策設計的方法。才開始理解：很多事情真正卡住的，不是「方案不夠好」，而是我們還沒有先把體系診斷清楚。

無法落地的案例：一個明明做出原型，卻推不出去的服務

那是一個地方政府單位，跟我們一起嘗試推動的長照創新服務。

我們與那位地方政府承辦，一起找到可以運用的資源，並嘗試把服務做出來、跑過一輪。問題很清楚，有 NGO 單位與產業單位願意響應，且有使用者回饋，政策與資源好像也支援。

照理說，下一步就是擴大、推廣。然後事情卡住了。整件事情只能說叫好不叫座，在往下「要推廣、要宣傳」就卡住了。

後來檢討，我們發現，產業裡，早就有既定的規則。政府行政，也有長期形成的流程和習慣。醫院端也有既定的習慣。而我們做出來的新服務，不在原本的「行規」裡。

不是沒人需要。不是做不出來。甚至也不是政府不支持。而是既有的體系裡，沒有一個位置可以很自然地接住它。於是一件明明可行的事，就是推不出去。

現在回頭看，我會說：

我們那次把「服務」做出來了，但沒有把「體系」弄懂。

倡議不僅僅是把需求與問題講出來

看見人民的需求。整理清楚。提出證據。把問題講大聲一點。然後政策就應該要改。

聽起來很合理。但實際做過之後，就會發現：被聽見，跟體系真的動起來，是兩件完全不同的事。

你可能真的會被聽見。有立委願意幫你講。有機會進到立法院。主管機關也認同這個議題值得處理。甚至真的辦了一場會議，產出一份研究、一份報告。

可是接下來呢？

報告，不等於作為。質詢，不等於改變。大家都認同，也不代表有人知道下一步怎麼做。

因為你面對的，通常不是一條政策，是一整套已經運作很多年的體系。

這件事也不是台灣才有。早在 1969 年，Sherry Arnstein 提出著名的「公民參與階梯」時就講得很直白：沒有伴隨權力重新分配的參與，對沒有權力的人來說，是一個空洞而令人挫折的過程。她說，如果諮詢沒有搭配其他形式的參與，那一階仍然只是門面，民眾最後只是「參與了參與」。

連把設計方法帶進政府的先行者，也誠實面對過同樣的落差。英國內閣辦公室在 2014 年成立 Policy Lab，第二年就請學者 Lucy Kimbell 做了一份獨立評估。她肯定這個取徑確實改變了公務員的工作方式與思考方式，但也直說：還無法證明因此就產生了更好的政策，讓受政策影響的人有更好的結果與體驗；而且到那個時候為止，只有一個專案發展成即將規模化實施的政府服務。

從醫療場域來看，就很容易想像這個脈絡

我這幾年常接觸醫療、病友與公共服務相關的議題。醫療體系裡，有它長期形成的專業文化。醫師掌握疾病知識、臨床判斷，也承擔治療責任。病人和家屬，很多時候也習慣相信專業、接受專業判斷。

你一定看過這種場面：家裡長輩，家人怎麼勸都不聽。醫生一句話，馬上就聽了。

這樣的文化，有它的價值。它讓專業受到信任，讓很多判斷可以快速進行，也讓醫療體系有能力處理大量、複雜的需求。

但是。當今天有人想再往前一步——想替病人多做一點，想讓病人的聲音進到決策裡，甚至想改變體系裡某些既有的角色關係時，你面對的就不只是一條規定，而是一整套文化、權責、流程和習慣。

這時候如果我們只是說：「應該更重視病人的聲音。」很多人可能都會同意。但下一步呢？

• 1醫生會說病理診斷是專業的，病人的想法如果錯了呢？這是真的，不是託辭
• 2醫院接受了有什麼益處？
• 3病人的意見要怎麼進入原本的決策？
• 4政策端能支持到哪裡？
• 5政府資源要怎麼支持？

到這裡你就會發現：真正困難的，往往不是「這個主張對不對」。

而是：這件事情放進原本的體系之後，到底辦不辦得了。

服務設計放進政策倡議，不是定義問題，而是與利害關係人一起診斷問題

這也是我在運用服務設計推動公共服務、政策倡議的經驗，並研究國外經驗後，認為服務設計很適合放進政策倡議裡的原因。

很多人想到「設計」，第一個反應會是：那我們來找出問題、想一個新的服務、做一個新的流程、發展一個新的方案。

但如果你面對的是政策、醫療、長照這種已經運作很多年的體系，我現在反而覺得：太早定義問題、想解法，很危險。

因為服務設計真正處理的，從來不只是需求端。理解人民需要什麼，很重要。但另一邊也要看：

• 1誰要執行？
• 2誰有權限？誰有資源？
• 3誰會增加工作？
• 4哪些流程現在根本改不了？
• 5哪一個角色其實想改，卻沒有辦法改？

所以我們真正要問的，不只是「人民需要什麼？」，而是：這個需求明明存在，為什麼在現在的體系裡，沒有被滿足？

這也是服務設計為什麼談「價值共創」，而不是只有「價值提供」。

但公共服務很多時候不是這樣。病人有需求。醫療端要能執行。NPO 要能承接。政策端要找得到制度位置。產業可能也要有參與的理由。沒有任何一方，可以單獨把價值做出來。所以公共服務裡的價值，很多時候都是：大家一起，才做得出來。

這件事在公共管理的學術討論裡有個名字。Stephen Osborne 提出的「公共服務邏輯」（public service logic）主張，公共服務不能沿用製造業那套「我把好東西生產出來再交付給你」的邏輯；公共服務的價值，是在使用者實際使用的情境中被共同創造出來的。所以共同生產（co-production）不是可選的加分動作，而是公共服務本來就內建的特性。

在英國政府 Policy Lab 的政策設計方法裡，我看到一個我很喜歡的版本。

他們同樣受到 Design Council「雙鑽石」的啟發，但在 2018 年一個與就業年金部（DWP）合作、探討如何協助長期健康狀況與身心障礙者重返職場的專案「Positive Engagement」裡，四個階段變成：Diagnose、Discover、Develop、Deliver。

第一件事，不是急著定義問題，更不是急著想方案。而是先 Diagnose——診斷。

Policy Lab 在實際專案裡，會先邀請政策制定者與第一線實務工作者一起釐清範圍、重新框定問題，理解到底是什麼阻礙了事情發生，再決定後面需要研究什麼。在那個專案裡，這一步就是一場兩小時的工作坊，他們稱之為 Lab Light，開場先做「期待與擔憂」。團隊自己的說法是：因為第一線實務工作者跟政策制定者同在一個房間，我們有了非常開放而誠實的對話，這讓我們很早就摸到了「是什麼在阻礙有效的接觸」。而在那張圖的最底下，還橫著一條橫幅寫著：Be open and collaborative。

我很喜歡政策實驗室提的這個順序。因為面對一個產品，我們也許可以先「定義」問題。但面對政策、醫療、長照這種已經運作很多年的體系，我們更需要先問：它為什麼會變成今天這個樣子？真正卡住的是哪裡？不同角色各自受到什麼限制？

所以我現在會這樣說：

產品可以被定義。但體系，需要被利害關係人一起診斷。

這也恰好印證我這幾年的工作經驗。

三年前，我們真的用這個方式做過一次

三年前，我陪一個長期服務病友的公益組織，把一個議題送進了政策。雖然最終我們要完成的是一份白皮書，但我們第一件事，不是撰寫倡議書。

• 1回到疾病歷程，看哪一段最缺不是先問「我們想倡議什麼」，而是先問「病人真正卡在哪裡」
• 2去拜訪政策端、醫師、病友，還有長期在這個領域工作的 NPO 領袖，一個一個去聽
• 3整理成報告放的不是「我們是對的」，是洞察、可能性，還有不同角色對問題的觀點
• 4共創讓原本看不到彼此問題的人，開始看見彼此

拜訪的時候，我們一個一個去聽。不是急著說服他們，而是去理解，每一個角色各自看見了什麼。病友看到的是什麼？醫師的限制是什麼？第一線做不到的是什麼？政策端在意的是什麼？NPO 又看到哪些制度中間的缺口？我們把那些東西，一塊一塊蒐集起來。

而我後來越來越覺得，共創真正重要的作用，不只是「大家一起想點子」，而是讓原本看不到彼此問題的人，開始看見彼此。當醫師知道病友真正卡在哪，當政策端知道第一線到底為什麼做不到，當 NPO 理解制度端不能直接答應的限制，很多原本互相衝突的問題，才第一次被放到同一張桌子上。

這時候，「可以辦理的方法」才慢慢浮出來。「大家願意共同推動的方向」也才慢慢浮出來。所以我後來有一句很深的感受：

議題不是被「說服」進政策的，是被大家一起「找出來」的。

而找出來之後，也不是設計團隊把事情做完。最後，是組織自己經營這個議題，走了好幾年，才真正讓這件事情不只是放在政策，而是產生實質改變。

這裡我也想誠實講一句：設計，只是其中一小部分。真正讓事情改變的，是主事者願意花很長的時間去推動、去經營。設計能做的，是把前面那一段做對——診斷對了、脈絡摸清楚了、真正的問題找到了、共識也開始形成，讓後面那幾年的推動，不會一直撞在錯的地方。

而現在，我們又往前跨了一步

這幾年持續推動下來，有些事情開始不一樣了。原本做的事情，價值慢慢被看見。醫療上的實證累積了，也有了學術發表。

所以這一次，我們想再往政策倡議走。而且時機剛剛好，政府也開始推出方向相近的政策。

但這一次，我們沒有看到政策機會，就急著開始寫建議。我們先做的，是交流，去理解產、官、學、研，不同角色現在各自怎麼看這件事。然後開始盤查，盤三件事情。

第二件事情很現實。做倡議，不只要看「缺什麼」，還要知道現在已經有誰在做什麼。因為任何新的政策倡議，都不可能活在真空裡。

然後才開始問：為什麼現在會是這個樣子？缺口到底在哪裡？哪一塊是病人的痛？哪一塊是第一線的痛？哪一塊其實是制度根本還接不住？

這整段，我現在都把它叫做：診斷。

機會，通常不是從「我們想主張什麼」裡長出來的，而是把整個體系看清楚之後，才慢慢浮出來。

回到最前面那個失敗的案子

現在回頭看，我不覺得當時是我們能力不夠。而是我們把大部分的力氣，都放在「怎麼把服務做出來」，卻沒有花足夠的力氣理解：「這件事，放進既有的規則、流程跟習慣裡，要怎麼走得通？」

後來我才知道，這種卡法在國際上有人研究過，而且有名字。丹麥曾經有一個很有名的政府創新單位叫 MindLab，橫跨四個部會，做了十六年。OECD 事後的評語很直接：它專注在替新點子做原型，而不是把專案走完整個實施。看到這句話的時候，我心裡是有點涼的——那幾乎就是我那次的病歷。

2024 年一篇談公部門創新如何規模化的研究，把障礙分成三類：利害關係人（認知落差、利益衝突）、結構（既有的法規與基礎設施，以及政府內部機制）、以及執行（資源與技術的不確定性）。我那次撞到的，正是中間那一類——而它從來不會寫在計畫書的風險欄位裡。

倡議，也是一樣。政策不一定會因為你講得對，就改變。它比較可能在兩件事情同時發生的時候改變。

而「辦得了」，從來不是倡議者自己說了算。你得理解需求端，也得理解供給端，理解不同角色的價值、限制、權責和痛點，然後在實務上，一起找到一條大家真的走得過去的路。

服務設計能做的，不是代替那個長期推動的人，而是把前面那段做對。診斷對了。脈絡摸清了。真正的阻力找到了。彼此的需求被看見了。共識也開始形成了。讓後面那段長期的推動，不會白費。

所以，如果你手上也有一件事——明明很重要，很多人也認同，甚至已經有人願意支持，可是就是一直推不動。或許下一個問題，不是「我要怎麼把它講得更有說服力？」

而是：你真的診斷過這個體系了嗎？

參考資料

• UK Policy Lab, Positive engagement（2018）——與 DWP 合作的專案，文中「Diagnose／Discover／Develop／Deliver」的雙鑽石圖與 Lab Light 工作坊出自此文。
• Lucy Kimbell, Applying Design Approaches to Policy Making: Discovering Policy Lab（2015）——Policy Lab 的獨立評估報告。
• Sherry R. Arnstein, A Ladder of Citizen Participation（1969）。
• OECD OPSI, Public Sector Innovation Scan of Denmark——關於 MindLab 的評述。
• Stephen P. Osborne, From public service-dominant logic to public service logic, Public Management Review（2017）。
• Designing an instrument for scaling public sector innovations, Science and Public Policy（2024）。